AWIU Grant Application

Parte 1 : Détails de l’organisation:

Date de Demande:(Required)

Pays:(Required)

Nom de l’organisation:(Required)

Année de création de l’organisation:(Required)

Montant de la subvention demandé en dollars américains:(Required)

Please enter a number less than or equal to 5000.

Organisation Adresse e-mail:(Required)

Personne de contact et position dans l’organisation:(Required)

First Last

Rôle de soumissionnaire(Required)

Détails du projet:

Détails du projet:(Required)

Durée prévue du projet:(Required)

Nombre de personnes impliquées (personnel):(Required)

Nombre de personnes impliquées (participants):(Required)

Nombre de personnes impliquées (bénéficiaires supplementaires) (par exemple, enfants, familles):

Détails du Budget:(Required)

Objet/item

Quantité

Cout de l’objet/item

Cout Total

Si le projet dépasse $5,000, veuillez expliquer d'où proviendra le financement supplémentaire.

Qui administrera les fonds (Nom de personnel)?(Required)

First Last Title

Partie 3: Détails de l’organisation

Au cours des 3 dernières années, de quelles sources avez-vous reçu des fonds?

Site internet de l’organisation

Réseaux sociaux le cas échéant.

Votre organisation est-elle enregistrée dans le pays où vous opérez?

oui

non

en cours

Enregistrement

Max. file size: 128 MB.

Adresse de l’organisation(Required)

Street Address Address Line 2 City State / Province / Region ZIP / Postal Code Country

Partie 4: Deux références.

Nom de la première référence.(Required)

First Last Rapport à l'organisation

Adresse de la référence.(Required)

Street Address Address Line 2 City State / Province / Region ZIP / Postal Code Country

E-mail de la référence

Nom de la deuxième référence.(Required)

First Last Rapport à l'organisation

Adresse de la référence.(Required)

Street Address Address Line 2 City State / Province / Region ZIP / Postal Code Country

E-mail de la référence

Signature: s’il vous plaît lire, compléter et signer ce qui suit.

Je certifie que les informations que j'ai fourniés dans cette application sont véridiques au meilleur de ma connaissance.

Je suis d'accord pour:

Fournir un rapport de progrés à 3 mois du début du projet (ou à mi- parcours), et une fois que le projet est terminé.

L'argent ne sera pas utilisé pour autre chose que le projet décrit ci- dessus.

Participer aux activités de l'AWIU telles que les newsletters, les réunions, les réseaux sociaux, etc.

Nom de la personne qui signe.

Prefix First Last

Signature

Position dans l’organisation:

Email de la personne qui signe:

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Détails du projet:

Partie 3: Détails de l’organisation

Partie 4: Deux références.

Signature: s’il vous plaît lire, compléter et signer ce qui suit.

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